אחת ולתמיד – כל מה שרציתם לדעת על ניתוח מעקף קיבה בהשקה אחת (מיני מעקף קיבה – OAGB).

סיכום מתוך כנס הפדרציה הבינלאומית לניתוחים בריאטרים IFSO-EC שהתקיים ב 11.12.2020.

יישור קו להתחלה:

ניתוח מעקף הקיבה הקלאסי (RYGB) הוא ניתוח הכולל שתי השקות, בו יוצרים כיס קיבה קטן ומחברים אותו למעי הדק תוך עקיפת חלק קצר מהמעי הדק.

הניתוח שנקרא "מיני מעקף" הוא מעקף קיבה בהשקה אחת (OAGB), כאשר הבדל נוסף הוא כיס הקיבה (יוצרים כיס מוארך) ואורך לולאת המעי הנעקפת שהוא ארוך יותר, ומשתנה בהתאם לבחירת הכירורג. הניתוח פותח ב 1997 ע"י ד"ר רוטלידג' שהוא דמות שנויה במחלוקת בקרב קהילת הכירורגים ובמיוחד בארה"ב, עוד אחזור לכך בהמשך הפוסט.

במחקרים על מעקף קיבה בהשקה אחת, כאשר השוו אותו למעקף קיבה רגיל (RYGB) חלק מהמחקרים הראו יתרון מבחינת זמן ניתוח קצר יותר ושיפור גבוה יותר בקרב חולי סוכרת. גם עקומת הלמידה של כירורג לניתוח זה קצרה יותר. בנוסף, חלק מהמחקרים הראו ירידה טובה יותר במשקל (במיוחד בטווח הקצר של עד 3 שנים), אך מחקרים אחרים ועם מעקב ארוך יותר הראו ירידה דומה. לאור נתונים אלו, יש שקבעו שמעקף קיבה בהשקה אחת הוא ניתוח בריאטרי בטוח מספיק ואף טוב יותר מהאלטרנטיבות הניתוחיות הקיימות כיום.

לגבי אורך המעקף של לולאת המעי הדק, הנתונים שנאספו הראו כי במטופלים בעלי BMI נמוך מ 50, מעקף של 150 ס"מ מספיק להשגת ירידה רצויה במשקל תוך צמצום הסיכון לסיבוכים תזונתיים ואחרים. מספר מחקרים הראו שכאשר ביצעו את הניתוח עם מעקף מעי של מעל 2 מטר היתה ירידה גדולה יותר במשקל, אך הסיכון לתת תזונה ולסיבוכים תזונתיים עלה.

החששות העיקריים שהעלו מתנגדי הניתוח קשורים לריפלוקס מיצי מרה, שעלול לגרום עם השנים לתסמונת בארט ולסרטן הוושט. בפועל נכון להיום קיים דיווח נמוך של שיעורי ריפלוקס מרה ולא דווחו מקרים של סרטן הוושט, אם כי חשוב לומר שהתפתחות סרטן זה יכולה לקחת שנים וגם עשורים וזו עשויה להיות הסיבה לכך שאין כיום דיווחים (עדיין).

מנגד, מביא בהרצאה פרופ' סקוט שיקורה מהארוורד את הטיעונים הבאים:

הניתוח לא אומץ כניתוח סטנדרטי על ידי ה ASMBS (החברה האמריקאית לכירורגיה מטאבולית ובריאטרית), לא מקובל בקרב הכירורגים האמריקאים ולא מכוסה ע"י חברות הביטוח בארה"ב.

מבחינת פרסומים מדעיים על הניתוח (נכון לתאריך קיום הכנס) ישנם 11 מאמרי סקירה ו 58 מחקרים שפורסמו, אך מעל 90% מהם הם מחקרים רטרוספקטיביים (בעלי יכולת הוכחה נמוכה מבחינה מדעית) ו 87% מהם עם מעקב קצר של פחות מ 5 שנים, כאשר אורך המעקב הממוצע הוא 30 חודשים בלבד. פורסמו רק 4 מחקרים רנדומליים מבוקרים (RCT) שכללו סה"כ 341 מנותחים, וחסר מידע ארוך טווח עם גודל מדגם משמעותי יותר לגבי הניתוח הזה.

לאור כל אלו, מצאו לנכון לומר שאין כרגע מספיק נתונים כדי להצהיר שהניתוח בטוח ואפקטיבי ולקבלו כניתוח בריאטרי סטנדרטי לצד שאר הניתוחים הקיימים.

נקודה נוספת, רכילותית וכאובה: ב 2001 פירסם ד"ר רוטלידג' ממציא הניתוח מאמר עם נתונים שאסף על 1,274 מנותחי מעקף קיבה בהשקה אחת. במאמר הוא הציג שיעור נמוך מאוד של סיבוכים, תמותה ורביזיה (צורך בתיקון הניתוח). העולם המדעי, אין דרך יפה לומר זאת – פשוט לא האמין לנתונים שפירסם. ואכן התגלה כי שיעור מקרי הסיבוכים (תת תזונה, ריפלוקס מרה, פיסטולות ועוד) והרביזיות היה גבוה ממה שדיווח במאמר, או בקיצור שהנתונים לא הוצגו במלואם, ומאז הוא די הפך ל"פרסונה נון גרטה" מול הגופים האמריקאים.

לסיכום: בעוד שבחלק מהמקומות בעולם הניתוח מקובל, במקומות אחרים כולל ארה"ב הניתוח נכון להיום אינו מקובל על ידי הכירורגים והגופים המקצועיים. החששות שמציגים האמריקאים הם חוסר אמינות של הנתונים שפורסמו, חוסר במחקרים גדולים ולטווח זמן ארוך יותר, החשש מריפלוקס מרה והתפתחות סרטן עתידית (שאמנם לא מדווחת אך מצד שני לוקח לה הרבה שנים להתפתח), ובנוסף חוסר אחידות באורך הלולאה הנעקפת והחשש מסיבוכי תת תזונה במיוחד במעקף של מעל 2 מטר.

פרופ' שיקורה הזכיר שכשניתוח הטבעת הגיע בהתחלה הוצגו לגביו נתונים מעולים אך לא היו נתונים ארוכי טווח. הניתוח הפך לנפוץ מאוד אך לאחר מעקב ארוך יותר התגלו חסרונות הניתוח שלא היו גלויים קודם בגלל המחסור בנתונים, וזה החשש ממה שעלול לקרות גם עם מעקף קיבה בהשקה אחת.

בסיום הדיבייט שהתקים בכנס וממנו הבאתי את סיכום הדברים, המנחה ציין שהוא משבח את שני המרצים על כך שהשתמשו במונח ניתוח בהשקה אחת (One Anastomosis Gastric Bypass) ולא במונח ניתוח "מיני", כי מבחינת תת הספיגה זה אינו ניתוח מיני.

מסר הביתה: ניתוח זה לא רכב יוקרה, אין אחד שיותר טוב מכולם. חשוב לשקול לגבי כל ניתוח את היתרונות והחסרונות, ההשלכות הבריאותיות, ולעשות התאמה אישית למטופל תוך כדי שיקול דעת לגבי נתונים כמו גיל, נטייה לחסרים תזונתיים, היענות לנטילת תוספי תזונה, פוריות ותכנון היריונות עתידיים, נטילת תרופות הדורשות ספיגה יעילה ועוד.

ונקודה אחרונה - אם עברת את הניתוח הזה, מטרת הפוסט היא לא להדאיג אותך. אף אחד לא אמר שזה לא ניתוח טוב, אלא שצריך להפעיל שיקול דעת באופן ההצגה שלו - זה לא ניתוח "מיני", ובהחלט אפשר לעלות בו במשקל אם לא מקפידים על ההנחיות וגם לפתח סיבוכים.

על מי שעבר ניתוח זה להיות אחראי מאוד ולהקפיד על מעקב שגרתי אצל רופא ודיאטנית, בדיקות דם ועצם ונטילת תוספי תזונה מותאמים, ולדווח ולהתייעץ על כל תופעת לוואי או אי נוחות שעשויים להיות קשורים לניתוח כדי למנוע סיבוכים עתידיים.

במידה ואתם מתלבטים האם ואיזה ניתוח בריאטרי מתאים לכם, התייעצו עם אנשי מקצוע שמכירים ובקיאים בכל סוגי הניתוחים הבריאטרים, ושמוכנים לקחת את הזמן לרדת איתכם למורכבות, ולשקול יחד מה הכי נכון עבורכם.

יש לכם שאלות על הניתוחים הבריאטרים? מוזמנים לשאול כאן בתגובות.